三甲迎评技巧

评审主题：质量安全管理服务绩效

评审重点：以“pdca”为主线，落实持续质量改进评审原则：“以人为本以病人为中心”总原则评审意义：医院上台阶管理上档次员工上层次终极目标：打造老百姓真正放心满意的医院

第一部分

院感护理组

1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。

2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。

3.优质护理落实情况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。

4.护理和医院感染人力资源配置情况。

5.绩效考核和薪酬方案及执行情况，同工同酬的执行情况。

6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。

7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程的落实情况。

8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。

9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。

第二部分

护理组检查

（追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅）

（一）护理人力资源配置

案例描述：评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。采样地点：

1.重症监护病房：icuccunicu2.病房：手术科室如神经外科、骨科、普通外科

非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室采用内容：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率一般情况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4：1，

床位使用率≥93%时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5：1检查方法

1.现场查看：病房编制数：20张实际收住患者数：病房护士配备总数：

2.查看：医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷）

对应的条款：

2.3.1.24.1.1.1

4.7.1.4

4.8.1.24.9.1.1.2

4.10.2.14.22.1.2

4.24.2.1

5.1.1.15.2.2.15.2.3.1

5.5.3.2.1

6.4.1.2

6.4.1.3

（二）优质护理服务管理

案例描述。评审标准要求医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。

采样地点：医院相关部门如院长办公室、护理部、人力资源部、总务科、财务处等和临

床科室检查方法：

1.责任制护理工作模式的落实情况。

2.合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。

3.查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。

4.访谈护士对绩效考核知晓及满意度。

5.访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源部主管。

6.查看院长办公会记录。

7.查看后勤部门的保证制度。

对应评审条款：

4.11.2.35.3.2.1

5.3.3.1

一、了解科室运行

原则：见门就进，见柜就开，医师办公室的抽屉全部打开接受检查。迎检期间的工作重点是现场准备：病区环境的准备（病房治疗室等整洁规范）、人的准备（护士、病人）、物资的准备（仪器、设备、日常用物）

了解病房的运行情况

了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况。

1.查看病房的总体环境。天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。无土培植物，无漏水、防锈、霉斑。

2.主要收治何病种。收治标准。

3.床位数（抢救床1张，留观2张，输液位置18张）床位分配（床护比：抢救室、特殊床1床：

2.5护士；急诊留观室和急诊病房床，1床：0.5护士；急诊流水病人与护士比例：10病人：1位护士；我科现有抢救床1张，留观床2张，急诊流水病人每天约30人，需护士6.5人，急诊科现有护士7人。）

4.护士数（7人）护士的班次安排。三班人力资源安排。