外科系统三级医院自评表[推荐]

外科系统“三级医院”评审自查评分表评分考核项目cba3.1.1.1对门诊和住院患者的身份标识有制度，住院病历实行唯一标识管理（住院号）

3.1.2.1查对制度。诊疗活动中（标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等）身份确认的制度、方法和核对程序49。诊疗过程中至少两种身份识别方式（姓名、年龄、出生年月、病历号、床号），熟悉制度及流程（各科抽2名医生、护士），科室对督查结果要有改进措施及具体实施50

3.1.3.1科室间转接患者身份识别的制度、流程，腕带（重点病人，重点科室）主要在手术室与科室之间（应知晓）查具体落实，问病人家属。科室对督查结果要有反馈，改进措施。513.1.4.1腕带制度，查重点部门、重点环节落实情况。科室对督查结果有分析和改进措施。

3.2.1.1医务人员间有效通过制度、规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清流程（查病区制度、规范、流程）52查门诊、住院病历和处方。对督查有反馈分析和改进措施。

3.2.2.1口头临时医嘱护理人员的复嘱完整确认，双人核查，及时补记。（查病区制度、流程，医生和护士对其知晓度，有对督查、分析、改进）53

3.2.3.13.6.1.13.6.2.1“危急值”或其他重要检查结果：现场演示53危急值报告制度与工作流程（抽2人对制度与流程的知晓度），接获危急值报告人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、报告者信息、按流程复核，复述无误后向经治医师或值班医师报告，并做好记录，医师接获后及时追踪、处理并记录（查病区流程、制度，现场资料的完整、规范、准确、报告、处置、反馈。接收报告者、处置者的复核、签名及时间。科室有总结、分析、完善制度、工作流程。医护各2人对制度、流程的知晓度，查执行率100%）61科室有对督查的反馈分析和改进措施。

3.3.1.1围手术管理制度，当日和次日手术病历各科各2份查程序（在完成各项检查、病情和风险评估、履行知情同意告知后方下手术医嘱）术前准备制度落实，有对督查的反馈分析和改进措施。543.3.2.1手术部位标识的相关制度与流程（查2科）。标记方法、颜色、实施者及患者参与有规定（查当日和次日手术每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术侧有无规范统一的标志，病人进入手术室前是否已标记手术部位，执行率100%）有对督查的反馈、分析和改进措施。553.3.3.1手术安全核对与手术风险评估制度与流程。（手术室抽查当日手术每科1～2人，核查“三步安全核查”：麻醉前三方按《手术安全核查表》依

次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；第二步手术开始前三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标记、风险预警，手术物品准备情况由手术室护士向手术医师和麻醉师报告；第三步患者离开手术室前，三方共同核对患者身份、实际手术方式、术中用药输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。查手术安全核对表、手术风险评估10份病历，执行率100%）56有上级的督查、反馈、改进措施。准备切皮前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容。56有督查反馈、分析及改进措施3.4.1.1职能部门对科室的督查、总结、反馈和改进，暗访，抽2名看在接