二级甲等医院评审资料

二级甲等医院评审临床科室必备资料总结

（以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用）

一、依法执业1.医疗卫生法律法规

2.医疗法规医院管理制度汇编

3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）4.科室人员排班表存档（无执业医师资格者不能单独排班）

5.临床诊疗指南（全院统一版式）

6.临床技术操作规范（全院统一版式）

二、医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）。含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

比如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1.科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四、医疗安全管理

1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）

3.科室医疗安全管理制度：如

①危急值报告制度及危急值记录本②xxx科急危重症应急预案及流程③医疗技术分级管理制度及相关文件④手术分级管理制度及相关文件

⑤抗菌药物分级管理相关文件⑥xxx科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本