三级综合医院评审标准

目录

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、积极探索科学规范的公立医院管理机制

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

四、临床医学教育

五、科研及其成果

第二章改进医院服务管理

一、开展预约诊疗服务

二、优化门诊流程，落实便民措施

三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平

五、完善基本医疗保障服务管理

六、维护患者的合法权益

七、加强投诉管理

第三章患者安全目标

一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、规范特殊药物的管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、主动报告医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

第四章医疗质量管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径管理与持续改进

五、单病种质量管理与持续改进

六、门诊管理与持续改进

七、急诊管理与持续改进

八、住院诊疗管理与持续改进

九、手术治疗管理与持续改进

十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

十一、重症医学管理与持续改进

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二、传染病管理与持续改进

十三、康复治疗管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检验质量管理与持续改进

十六、病理质量管理与持续改进

十七、医学影像质量管理与持续改进

十八、输血质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二

十、介入诊疗质量管理与持续改进

二十一、血液净化质量管理与持续改进

二十二、临床营养质量管理与持续改进

二十三、医用氧舱质量管理与持续改进

二十四、放射治疗质量管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进

二十六、病历（案）质量管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

一、整体护理与护理管理组织

二、护理人力资源管理

三、临床护理管理

四、护理质量与安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测

3第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、应急管理

六、信息与图书管理

七、财务与价格管理

八、医德医风管理

九、后勤保障管理

十、医学装备管理

十一、院务公开管理

十二、社会评价

第七章日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

二、住院患者医疗质量与安全指标

三、单病种质量监测指标

四、重症医学（icu）质量监测指标（试行）

五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）

六、医院感染控制质量监测指标（试行）

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三级医院分等标准

本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

医院科室设置应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室

1.一级专业科室

设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。

2.二级专业分科

（1）内科。分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。

（2）外科。分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。

（3）妇产科。分设妇科、产科、计划生育等专业科室。