张掖市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则

泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施细则

为做好城镇基本医疗保险门诊统筹组织实施工作，根据市政府办公室《关于印发泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法的通知》（泰政办发[2012]73号）等有关规定要求，结合我市实际，制定本实施细则。

一、基金筹集与管理

（一）基金筹集方式

1、城镇职工

自2013年4月1日起，按照统账结合方式缴费（即按10%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，按时足额缴费后，由医疗保险经办机构按照每人每月15元标准从基本医疗保险统筹基金中提取，按月划入门诊统筹基金。

按照单建统筹方式缴费（即按5.5%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，于每个医疗年度初次缴费时一次性缴纳全年180元；其中，单位按单建统筹缴费的，费用由单位缴纳，个人不缴费；以自由职业者身份参保的，按照自愿原则，于每个医疗年度初次缴费时一次性缴纳全年180元。

2、城镇居民

自2013年1月1日起，城镇居民基本医疗保险参保人员（含大学生），按时足额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构按

照每人每年50元标准一次性从基本医疗保险统筹基金中提取，划入门诊统筹基金。

（二）职工医保个人账户的调整

1、调整时间

自2013年4月1日起，全市统一城镇职工基本医疗保险个人账户记入办法。具体比例按市政府办公室《关于印发泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法的通知》（泰政办发[2012]73号）第二章第五条执行。

2、记入办法

个人账户按以下办法记入：

（1）第二章第五条“上年度”，均为自然年度。（2）在职职工以职工本人上年度月均工资收入为基数，每月按比例记入。

（3）退休人员以本人上年度12月份的养老金为基数，每月按比例记入。

（4）本医疗年度在职职工工资收入、退休人员养老金增减变化时，个人账户记入基数年内不再调整。

3、记入时间

按时足额缴纳医疗保险费的，每月月底前记入个人账户；未按时足额缴纳医疗保险费的，足额缴费后，次月15日前记入个人账户。

（三）基金管理

城镇基本医疗保险门诊统筹基金分为城镇职工门诊统筹基金、城镇居民门诊统筹基金，均单独列账，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，接受财政、审计部门的监督。

二、门诊统筹待遇

（一）待遇享受时间

1、城镇职工

（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。

（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在记入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。

（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

2、城镇居民

城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹医疗待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

（二）待遇支付标准

1、城镇职工

正常缴费享受职工门诊统筹待遇人员，在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超过20元以上部分，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。

2、城镇居民