工伤保险管理办法

长沙市工伤保险医疗管理办法

长工伤险字[2012]12号

第一章总则

第一条

为规范工伤保险医疗管理，保障工伤人员合法权益，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）和有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条

本市区域内用人单位（含建筑施工单位）的职工发生工伤后就医，纳入统筹管理的“老工伤人员”工伤复发就医，工伤保险经办机构（以下称经办机构）及工伤保险协议医疗机构（含协议康复机构、药店，以下称协议医疗机构）的医疗管理服务适应本办法。

第三条工伤保险医疗应遵循以下原则。以协议医疗为基本方式，加强协议医疗机构管理，提升医疗服务水平；以优质服务为基本宗旨，及时提供医疗救治，保障工伤人员合理医疗；以工伤人员康复为目的，先康复后鉴定评残，实行工伤医疗和康复并举。

第四条

经办机构负责协议医疗机构的确定及协议签订，工伤医疗、康复、辅助器具配臵费用的结算及监管，协议医疗机构的管理考核，工伤人员就医的管理服务工作。

第五条

协议医疗机构承担工伤人员（含待定工伤人员、职业病，下同）的医疗诊治、康复及相关管理服务工作。第六条

用人单位依照工伤保险的相关政策法规，积极配合医疗机构和经办机构做好工伤人员的医疗救治、医疗费用结算工作。

第二章

医疗服务协议

第七条

工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构根据医疗救治的需要与符合条件且评审合格的医疗机构签订医疗服务协议。协议医疗机构名单由经办机构于每年年初向社会公布。

工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件：

（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）具备为工伤人员提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、工伤康复和职业病防治方面有专业技术优势；

（三）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（五）遵守工伤保险的法律法规。

第八条符合本办法第七条规定的医疗机构，可向工伤保险经办机构提出申请，并按规定和要求报送以下材料：

（一）工伤保险协议医疗机构申请报告；

（二）执业许可证副本复印件；

（三）医疗机构或医疗机构特色专科概况（包括基础设施、医疗设备、人员、技术）材料；

（四）医疗机构评审合格的证明材料。

第九条经办机构根据医疗机构的申请对医疗机构进行综合评审，评审合格的由经办机构与医疗机构在双方自愿的基础上签订工伤保险医疗服务协议。

第十条

经办机构应加强对协议医疗机构的工伤医疗管理考核，制定考核细则，对年度考核不合格的不再续签医疗服务协议。

第十一条

协议医疗机构应建立健全工伤保险医疗服务管理规定和措施，明确院级领导主管工伤保险医疗服务管理工作，明确专门机构并配备专（兼）职人员负责工伤保险医疗服务管理工作，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训，配合经办机构及时调取、据实出具医学诊断证明书等有关医学材料，开设政策咨询和结算窗口，公布工伤保险咨询投诉电话，设立工伤保险政策宣传栏和意见箱。

第十二条协议医疗机构应为工伤人员提供及时有效的救治，优先解决救护用车、住院床位，设立工伤人员抢救或急诊的绿色通道，但不得采取不正当竞争手段扰乱工伤医疗救治秩序。第十三条

协议医疗机构应认真核实工伤人员的身份，严防冒名顶替。杜绝挂床住院、冒名门诊住院、虚报套取医疗费用、出具虚假医学证明、瞒报医疗事故等违规情况出现。

第十四条