医院迎三级医院复审资料一[精选]

管理一组

一、检查条款。共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：

（一）门诊办及门诊科室：重点：

（1）预约挂号

（2）门诊布局与就诊流程

（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：

（1）门诊办专职人员有几名。负责什么内容。（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率。去年预约率多少。（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度。（4）门诊与辅助科室之间的协调机制。（5）询问通过哪些途径考核门诊医生。（6）门诊投诉在哪里投诉。

（7）门诊办是否有流量监控。高峰时段病人如何分流。

（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息。（9）是否有开展多学科门诊（mdt）门诊查看：

（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料

（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料

（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数

（二）中医科（必查科室）中医科：询问：

（1）led显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房。病床使用率多少。（4）你们的绝招是什么。查看：

（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）

（2）查看科室质量管理小组

（三）中医骨伤科询问：

（1）如何解决住院超30天问题。

（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决。（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：

（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责

（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案

（四）便民服务中心：询问：

（1）主要负责什么工作。预约渠道有什么。预约率有多少。复诊如何挂号。专家门诊如何挂号。稀缺专家一般看门诊看到几点。是否常态化加班。预约和爽约的是否分开做统计。（2）医保报销是否一定要去窗口。（3）预约率如何。如何统计。（4）发热病人如何分诊。

（5）若看到晕倒患者，如何处理。查看。（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程

（五）收费处询问：

（1）收费信息系统出现故障如何处理。是否有演练。（2）收费窗口排队过长如何处理。

（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制。

（六）急诊科询问：

（1）院cpr培训是急诊科负责吗。哪位负责。机关领导人员有的培训合格率。

（2）提问医师应急预案知晓及处理流程。（3）急诊icu有多少张床。使用率多少。

（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理。这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是。（5）查看：

（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布

（七）病案统计室：重点：

（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：

（1）库房怎么管理。

（2）平时做了什么工作。有没有汇总、反馈和整改。

（3）对质控有什么总结分析。跟医生有什么阶段性总结分享。有无培训记录。

（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适。