表1 传染病院、鼠防机构、血防机构、结核病防治机构

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医疗机构传染病防治执法检查表

机构名称

法人地址电话额定床位数开放床位数

员工人员总数执业医师执业护士医疗机构级别三级□等二级□等一级□其它□

一、传染病防治管理机构、人员

1、预防保健机构（科、组）有□无□

2、专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作有□无□专职（兼职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□

二、疫情报告制度（下列制度可以合并）

1、每年工作计划和工作总结（查2014年）有□无□

2、是否建立有如下各项制度：（1）传染病报告制度；（2）报告登记制度；（3）疫情报告培训记录；（4）传染病报告登记自查制度；（5）自查工作记录；（6）门诊日志使用管理制度；（7）门诊日志使用管理检查记录；（8）违反规定的处理制度；（9）人员处理的记录

三、报告传染病疫情情况

1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报是□否□

传染病疫情报告的方式为：网络直报系统是否畅通（开机检查）是□否□

2、传染病报告登记本有□无□（查门诊日志登记，查10例法定传染病病例与报告登记记录核对）其中传染病报告抽查情况符合例缺例传染病报告符合时限要求符合例缺例

3、传染病报告登记项目完整情况（查登记记录）完整□缺例缺项为：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人

4、实行传染病病例首诊负责是□否□

5、传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）

有□无□

四、传染病病原体污染场所、物品的消毒处置情况1.门诊、急诊场所、物品的消毒处置情况

（1）日常清洁、消毒制度有□无□日常消毒记录（每日1次～2次，查1月记录）有□无□

使用的消毒药剂为：消毒液现场检测结果：合格□不合格□原因（2）各诊断室流动水洗手设备或手消毒设施有□无□