部分国家医疗保险管理体制比较研究报告

中国医疗保险研究会

为把握医疗保险制度内在运行规律及其对政府管理体制设置的要求，明确政府部门在医疗保险政策制定、业务管理和运行监督中的职能定位和作用，我们对15个国家的医疗保险管理体制进行了研究。这些国家包含不同医疗保障制度模式的国家、管理体制归属不同部门的国家以及经济水平在中等及以上的国家。受研究时间和语言障碍的限制，本研究选择的国家范围相对较窄，且现有文献大多涉及医疗保险政策研究，在管理体制方面的可参考的文献不多。同时，对一些关键词语比如"政策"，国内外内涵定义上存在差别。这些因素对本研究带来不少困难。在研究中，我们坚持科学原则，不带假设前提，力求全面客观。现将研究结果报告如下：

一、关于医疗保险的本质属性和制度模式

世界各国都将建立完善的全民医疗保险制度作为国家的发展目标。尽管各国经济和社会发展水平不同，医疗保障制度模式不同，对医疗保障制度改革和完善，历来都是各国政府研究解决的重要问题。即便是已经实现全民医疗保险的发达国家，也从来没有停止对这一制度进行改革。因此，医疗保障问题一直被视为"世界性难题"。之所以如此，是由医疗保障制度的以下本质属性决定的。

一是医疗保险是国家缓解社会矛盾的政治手段。各国医疗保险制度的建立以及进行重大改革往往是在社会矛盾多发的历史时期或者在重大的政治变革背景下，政府通过建立制度或者对医保制度进行重大改革，以缓解社会矛盾。如德国1881年建立疾病医疗保险，二十世纪50年代世界经济萧条引发政治矛盾后各国或建立或对医保制度进行重大改革，二十世纪90年代苏联解体后俄罗斯重建医保体系，等等。医疗保险的发展历史证明了其具有很强的政治属性。

二是医疗保险是解决收入再分配的政策工具。医疗保险在解决社会分配差距中发挥着重要作用是各国的共识。各国在医疗保险的政策制定中，都将贫困人群的保障作为重点。以收入的一定比例缴费的筹资政策，收入高的人缴费多，收入少的缴费少，同时对社会贫困人群在筹资、待遇上采取倾斜性政策，以减少贫困人群因病产生的家庭经济负担，体现了医疗保险的经济调节功能属性。

三是医疗保险是增进社会进步的制度性安排。在社会保险制度的国家，各国坚持团结互助的基本原则，强调社会自我管理和民主程序。这些原则通过各种医疗保险的政策以法律的形式固定下来，形成了互助、团结和民主的现代社会关系，体现了医疗保险的社会属性。

四是医疗保险是打破医药技术垄断的市场机制。建立医疗保险出资方与医疗服务提供方的谈判机制，以打破医疗服务供方利用技术垄断优势对单个病人不对等的市场交易关系，是世界各国在近代医疗保险管理中引入的重要机制。实行国家卫生服务的国家正逐步改变向公立医疗机构预算拨款的方式，通过建立基金信托机构与医疗服务供方签订服务合同，形成内部市场。而实行社会保险制度的国家，从单个疾病基金与单个医疗机构的协商谈判，逐步提升谈判层次，在国家层面建立供需双方的谈判机制，形成了新型的医疗技术和药品价格的市场机制，体现了医疗保险的市场属性。

五是医疗保险是推动医药技术发展的物质保障。各国通过建立医疗保险制度，形成了稳定的医疗资源筹资渠道，增强了公民购买医疗服务的经济能力，在刺激医疗需求增长的同时，医疗和药品提供方通过市场交易获得了稳定的资金，提高了医疗技术和药品技术的研发能力。

从上述分析可以看出，医药技术是医疗保险制度为参保人员提供保障待遇的要件，但不是医疗保险运行和管理的本身。医疗保险制度是集政治、经济和社会为一体的制度，其管理的本质属性具备政治性、经济性和社会性，而不仅仅是简单的医疗技术管理。