卫生执法文书书写规范5篇

安钢职工总医院

护理文书书写规范（2010年2月修订）

一、体温单

体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

l、用蓝黑钢笔填写下列各项。科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数（周数）等。

2、日期栏。每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。

3、住院天数栏。自入院第一日起连续填写至出院日。

4、手术后天数栏。用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／

5、2／

6、3／7„..，换页后写成第二次手术的手术日数，如

4、

5、6„填至术后l4天为止。

5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。

6、t、p、r的原测单要保存一个月。

7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－－1”。

（一）体温单的绘制

1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“x”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。

2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。

3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○"表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。

4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。

5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。

6、（1）新入院病人，每日测体温两次（7am一3pm），连测3天，体温无异常时改为每日3pm测量一次。

（2）手术后病人每日测体温四次（7am－11am一3pm一7pm），连测3天，无异常者改为每日3pm测量一次。

7、（1）体温在37.5—38.4℃之间者，白天每4小时测量一次，体温恢复正常后，连续观察三天（7am1

一11am一3pm—7pm），无异常后，改为每日3pm一次。体温超过38.5℃者，24小时q4h测量。

（2）输液反应引起的发热，必须观察24小时（q4h测体温），体温恢复正常后改为每日3pm测体温一次。

8、危重、病重患者无医嘱情况下可按每4h测量一次t、p、r、bp。

9、5岁（包括5岁）以上患儿应测t、p、r、bp，5岁以下者只测t，危重患儿测t、p、r。

10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必须记录在交接班本上。