卫生执法文书书写规范5篇

学习护理文书书写规范及要求

一、基本要求

1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于

在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）

文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病

重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－

日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、

可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的

记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书

写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签

名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理

文书。

二、体温单填画要求

1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或

病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括。日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：

2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数。自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数。自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

3.生命体征绘制栏。包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（1）体温

①40℃－42℃之间的记录。用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。

②体温符号。口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。