XX设置医疗机构申请报告

xx设置医疗机构申请报告

备注说明。文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日

属地卫生局关于设置xx医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填

写说明：

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录。按照省级卫生行政部门规定填写。

可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系

和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

（十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

医疗机构设置与选址报告

选址报告包括以下内容：

（一）选址的依据；

（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

（四）占地和建筑面积。

备注说明。文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。

医疗机构建筑设计平面图

内容包括。医疗机构科室分布布局图（标注使用面积），科室内摆放医疗卫生设施。

房屋使用情况证明。租房合同、房证复印件。

医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号：字（

）第

号核准机关：

申请单位（人）：

（章）地址：邮编：电话：申请核定名称：申请理由：备注：

1、类别：

2、床位：

3、服务对象：

4、其他：承办科室意见：（章）

年

月

日审查科室意见：签字年月日主管领导核批：签字年月日

医疗机构名称核准通知函

批准文号：字第号：