精神病医疗纠纷

医疗纠纷调解协议书

甲方：医院

地址：联系电话：邮政编码：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：邮政编码：与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）甲、乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议，双方共同遵守执行。