(28号附件)抚州市医疗保险经办机构内部控制实施细则

抚州市医疗保险经办机构内部

控制实施细则（试行稿）

第一章总则

第一条为强化我市医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金运行安全，根据江西省劳动和社会保障厅《关于印发〈江西省社会保险经办机构内部控制实施意见〉的通知》（赣劳社医[2007]4号）文件精神，特制定本实施细则。

第二条本实施细则所称的内部控制是指抚州市医疗保险经办机构对中心内部及其工作人员从事医疗、工伤、生育保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。

第三条内部控制建设的目标。建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

第四条内部控制应遵循以下原则：

（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家和省有关医疗、工伤、生育保险政策、法规的要求。

（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。

（三）制衡性。从组织机构的设臵上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。

（四）有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。

（五）适应性。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应人力资源和社会保障管理服务的变化。

（六）持续性。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。

第五条监督检查人员开展内部控制的监督检查工作严格遵守

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1、一寸的免冠照片一张；

2、本人身份证复印件。

（三）城镇居民以家庭为单位申请办理居民医疗保险登记时，应当填写《抚州市城镇居民参合家庭登记表》（表三），并提供以下证件和资料：

1、一寸的免冠照片一张；

2、参保人身份证复印件；

3、户口簿。

（四）对参保单位填报的《参保单位基本情况表》（表一）或个体参保人员填报的《抚州市城镇灵活就业人员参加医疗保险申请表》（表二）和相关资料，对符合条件的单位或个人，经办人员应当及时受理，并受理之日起10日内完成审批。

（五）经办人员初审后，送业务负责人审核。审核通过的，为其建立医疗保险登记电子档案，并将参保人员基本信息输入微机，同时向参保单位核发《医疗、工伤、生育保险登记证》，向参保人员核发医疗保险证及ic卡。

二、变更登记流程

（一）参保单位的医疗、工伤及生育保险登记事项之一发生变更时，应当自工商行政管理机关办理变更登记或有关批准或宣布变更之日起30日内，提供以下材料办理变更医疗、工伤及生育保险登记：

1、变更医疗、工伤及生育保险申请书；

2、工商变更登记表：

3、工商执照或有关机构批准或宣布变更证明；

4、医疗、工伤及生育保险登记证。

（二）申请变更登记单位提交材料齐全的，发给《医疗、工伤、生育保险变更登记表》，由申请变更登记单位按法规和政策规定如实填写。经办人员应当及时受理，并自受理之日起3个工作日内完成变更登记。