内部控制评价报告、工作底稿

xx股份有限公司20xx年度内部控制评价报告

董事会全体成员保证本报告内容真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

xx股份有限公司全体股东：

xx公司董事会（以下简称“董事会”）对建立和维护充分的财务报告相关内部控制制度负责。财务报告相关内部控制的目标是保证财务报告信息真实完整和可靠、防范重大错报风险。由于内部控制存在固有局限性，因此仅能对上述目标提供合理保证。

董事会已按照《企业内部控制基本规范》要求对财务报告相关内部控制进行了评价，并认为其在xxxx年xx月xx日（基准日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：对重大缺陷的说明。公司已对该缺陷采取（或拟对该缺陷采取）如下整改措施：

整改措施]。

我公司聘请的[会计师事务所名称]已对公司财务报告相关内部控制有效性进行了审计，出具了[审计意见]。

我公司在内部控制自我评价过程中关注到的与非财务报告相关的内部控制缺陷情况包括[具体缺陷情况]。

董事长：（签名）

xx股份有限公司

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上市公司董事关于《董事会关于公司内部控制的自我评估报告》审议的工作底稿

董事对公司内部控制的自我评估应完成工作底稿，形成评估依据。

公司董事会秘书至少应于董事会审议公司年度报告会议通知发出时，将本底稿交给各董事。

该底稿应由董事亲笔填写。

公司应为董事填写工作底稿有关内容提供便利。