火电厂运行人员误操作事故分析报告

1误操作事故原因分析

1.1人员违章

不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：

（1）认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查；有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故；

（2）不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护；

（3）模拟图与现场实际不符。运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对；

（4）班前会不认真，交接班制没有得到严格执行，不对口交接。接班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。

（5）运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。在13起带接地线（地刀）合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。

1.2技术措施不完备

1.2.1防误闭锁装置设置有疏漏

在14起带接地线（地刀）合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110kv及以下的部分设备“五防”功能不全。

1.2.2防误装置管理不到位

（1）防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真；

（2）培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序；

（3）防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。以致于在错误操作被防误装置正确闭锁时，运行人员还盲目地认为是防误装置故障，这也是擅自解锁的一个原因。

1.3运行检修人员误碰误动

检修中刀闸试分合的操作缺乏规范化管理，职责不清，措施不完善，操作中没有监护；刀闸电动操作箱没有上锁，电动操作按钮没有使用双重名称编号，电动按钮缺乏防误碰措施，操作后操作电源没有及时断开等，留下误操作隐患。

2防止误操作事故的对策与措施

2.1提高认识，加强领导，落实责任制

电气误操作事故关系到人身安全、设备安全、电网安全，危害极大。要以宣传贯彻《安全生产法》为契机，从法律的高度提高抓好防止误操作事故的认识，高度重视防误工作。误操作事故的主要原因是违章，但不能简单地把违章的责任全部归罪于直接违章者。要深入、准确地分析违章的直接和间接原因，对症下药。一把手要亲自抓防误工作，明确防误工作专责人，形成防误工作网络，落实防误工作责任制，做到人员、措施、资金、工作四到位。

2.2在思想上筑牢防误操作的第一道防线

分析表明，误操作事故往往发生在简单的操作任务中，并没有复杂的技术问题，发生的原因主要是思想麻痹，缺乏严谨的作风，心情浮躁，怕麻烦，不认真执行“两票三制”，随意操作。因此，防误工作首先要在“执规”上下功夫，从根本上解决人的问题，在思想

上筑牢防误操作的第一道防线。

（1）认真贯彻执行《华东电网防止电气误操作安全管理规定》，结合实际制定本企业的实施细则，并严格执行。