医疗机构检查记录表(现用)1

医疗机构日常工作情况监督检查表

机构名称：

法定代表：

地

址：

联系电话：

一、总体情况

1、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目开展活动是□否□

2、处方等医疗文书书写是否规范是□否□处方是否由在本机构取得处方权的医师开具

是□否□

3、是否有门诊日志是□否□门诊日志登记是否齐全是□否□

二、传染病疫情报告

1、传染病疫情报告制度有□无□

2、负责传染病疫情报告人员（名单）：

3、对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□

4、疫情是否及时报告卫生院是□、否□

5、传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□

传染病疫情登记簿有□无□

6、现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡、并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□

三、消毒灭菌及隔离制度执行情况