医疗机构检查记录表(现用)1

医疗机构卫生监督检查表

被检查单位名称：单位地址：法人：主要负责人：联系电话：检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局

检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分检查地点：

一、基本情况

：

（一）许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：

有效期至201年月日

（二）人员情况。现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是否

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是否

（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是否