社区服务中心居民满意度调查问卷

编号：被访者所属社区：

社区卫生服务居民满意度调查问卷

您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反

映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快。

第一部分个人基本情况

1、您的性别：a、男b、女

2、您的年龄：a、18岁及以下b、19-39岁c、40-59岁d、60岁及以上

3、您的文化程度：

a、初中及以下b、高中/职高/中专c、大专d、本科e、硕士及以上

4、您目前的家庭月收入是：

a、1500元及以下b、1501-4000元c、4001-7000元

d、7001-10000元e、10001-30000元f、30000元及以上

5、您享用的医疗费用支付方式是：

a、城镇居民基本医疗保险b、城镇职工基本医疗保险c、新农村合作医疗

d、公费医疗e、商业医疗保险f、全自费g、其它（请注明）

6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少。

a、5%以下b、5%-10%c、10%-15%d、15%-20%e、20%以上

第二部分社区基本医疗服务满意度

1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是：

a、医院b、社区卫生服务中心（站）c、私人诊所d、其他医疗机构

2、（接上一题）您选择到上述地方就诊的原因是（多选）：

a、医疗技术好b、卫生服务质量好c、医疗设备完善d、价格适合e、卫生机构信誉好f、方便到达g、其他

3、过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心（站）服务。