来安县加强定点医疗机构监管

为了进一步加强和完善我区的医疗保险工作，规范医保定点医疗机构管理，区政府在2009年8月12日下午，召开了全区医保管理工作会议。出席会议的领导有副区长周爱群、政协副主席刘明，各镇（街道）分管领导，区劳动保障局、社保分局、卫生局、纪检监察、审计、财政、税务等有关部门领导以及全区各医保定点医疗负责人，市劳动保障局局长林征、副局长关志峰到会并作指示。

一、客观通报前阶段全区医保定点机构医专项检查情况

7月10-16日，劳动保障、社保、卫生部门组织了我区医疗、药剂、财务、信息等专家40多人，组成医保管理组、医疗质量组和财务信息组，对全区医保定点医院基本医疗保险制度执行情况和《服务协议》的履行情况进行全面督导检查。检查结果显示，在实施基本医疗保险制度的过程中，大部分的定点医院对医疗保险工作摆上重要议事日程，认识到随着医保面的扩大，医院发展的契机和危机并存，变最初的被动管理为现在的主动管理，从严格执行医保政策入手，加强内部医保工作管理和考核，普遍提高了对医疗保险政策的执行力度，医疗服务行为不断规范，服务质量不断提高，制度建设不断完善，呈现出良好的发展势头。

但在检查中也发现，部分定点医院存在需要改善和加强管理的地方：一是个别医院对医保工作不够重视；二是部分医院对医保政策宣传不够全面。三是部分定合理用药控制有松懈；四是部分定点医疗机构特别是部分民营医院降低入院标准，把较轻症病人收住入院；五是根据《处方管理办法》的要求，门诊处方书写质量和合理用药问题有待提高。

卫生行政部门根据专项检查情况，结合行业管理要求，制定了《关于进一步加强医保定点医疗机构管理的意见》，建立和完善四项管理制度。一是设立管理机构，加强组织领导。各定点医疗机构要设立专门的医保管理部门，并设专职人员负责医保的全面管理工作；二是完善管理制度，明确部门职责。进一步完善医保的管理制度，明确管理部门职责，建立医保管理目标责任制；三是完善监管机制，强化监督手段。建立医保政策落实的监控制度，把医保管理纳入医院行政查房和日常医护质控体系，减少不合理用药现象，四是完善奖罚制度，规范医保行为。进一步完善医疗机构和医务人员不良执业记分管理制度，将医疗机构和医务人员违反医保的行为纳入不良执业行为的记分范畴，加大违纪违规行为的处罚力度，对不合理费用及违规情况与科室质控挂钩，医务人员违规行为要与其奖金、晋升、聘任挂钩。

二、勇于面对问题，从源头上堵塞管理漏洞

伦教医院医保事件后，区政府就如何吸取经验教训和防范类似事件发生多次组织劳动保障、社保、卫生等部门进行深入研究分析，经过反复研究论证，由各主管部门推出了包括“一改革、三完善”和加强定点医院内部管理的新规定。

（一）改革结算办法，把“平均定额”改为“总额预付，定额管理”

针对目前住院结算存在的漏洞，区社保部门从合理确定定额标准、住院人次，并据此确定医疗费用总量，用总量控制医疗费用。实行月度暂结、年度总结算的办法。这种结算办法有以下特点：一是总量确定比较合理。考虑了医院的实际，也参照了近几年的历史数据；二是考虑了医院发展的需要。设定了一个基本合理的增幅上限，留给了医院一定的发展空间；三是可操作性更强。新的结算办法实行定人次、定费用、定总量的“三定”办法，“三定”以后，日常检查对“人次”，违规处罚用“定额”，费用控制靠“总量”，操作性更强；四是“老实人”不吃亏。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投机取巧、钻空子，“老实人”经常吃亏。新的结算办法和管理制度出台后，对那些打擦边球的人进行重点防范和监控，“老实人”不会再吃亏。