淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

淮人社〔2015〕30号

各县区人社局、财政局、卫生局，各定点医疗机构：

为落实人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求，规范我市基本医疗保险付费总额控制管理工作，我们制定了《淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

淮北市人力资源和社会保障局淮北市财政局淮北市卫生局

2015年4月15日

（此件主动公开）

淮北市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法

第一章总则

第一条【目的及依据】

为加强医疗保险基金管理，确保基金收支平衡，规范医疗服务行为，有效地控制医疗费用，保障参保人员的基本医疗需求，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）、安徽省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（皖人社秘〔2013〕52号）、《淮北市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》（淮医改〔1999〕3号）《淮北市城镇居民医疗保险就医和结算细则》（淮劳障〔2007〕31号）文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条【基本原则】

开展医疗保险付费总额控制。按照“以收定支、确保统筹基金收支平衡”的原则和“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，对医疗保险定点医疗机构实行总额控制下的以总额控制管理为主的复合型付费方式。

第三条【适用范围】

本办法适用于淮北市医疗保险经办机构和城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险定点医疗机构的住院医疗保险基本统筹基金（以下简称基金）支付。

第四条【基金总额控制】

以医疗保险年度基金收支预算为基础，统筹考虑异地就医、按病种等付费方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险年度基金支付总额。

第五条【预决算管理】

总额控制管理实行预决算制度。年初确定各定点医疗机构年度基金预算总额，次年结合定点医疗机构实际基金发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。

第六条【部门联动】

加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。卫人生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管。要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。建立由人力资源社会保障、监察、财政、卫生、食品药品监督、物价等部门共同参与的工作协调机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。

医疗保险经办机构负责总额预算付费管理工作的具体实施。

第二章预算编制与调整

第七条【预留基金】