浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

作者：虞中敏

浅谈基本医疗保险基金先行支付制度

——关于《社会保险法》第三十条第二款及其相关规定的操作及存在的问题

摘要：本文结合2011年7月1日正式施行的《社会保险基金先行支付暂行办法》探讨了作为《社会保险法》的亮点之一的基本医疗保险基金先行制度的全部操作流程。通过顺序介绍操作流程更系统的阐述此制度，并发现其中存在的问题。关键词：基本医疗保险基金

先行支付问题

《社会保险法》出台后饱受赞誉也同时饱受规定不全面难以施行的质疑。本文通过申请、审核及支付、追偿、监督四个阶段出发，介绍了在这几个阶段中涉及的具体法规。从中发现每个阶段的问题，同时对一些解释不明晰的概念和条件做了自己或者其他资料中得到的明确解释。以期能让人更好的了解基本医疗保险基金先行制度

一、立法理念

《社会保险法》是社会法，它以社会公共利益为本位，以实质正义为价值追求。

其中关于“第三人”的规定，实质是明确了医疗保险基金先行支付的义务，目的是确保参保人员得到及时救治。建立基本医疗保险基金先行支付制度，将有效解决过去因第三人责任造成的人身伤害，第三人不负责时“谁来管”的问题，属于一种紧急情况下的救助制度，体现了“以人为本”的立法理念。

基金支付从原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。这种基金先行支付，后再向第三人追偿，既保证参保人能得到及时救治，又解除参保人支付医疗费的后顾之忧，既体现了社会医疗保险以人为本的理念，又维护参保人合法权益。

二、主要的法律和规章规定

《社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第三条社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

三、基本医疗保险基金先行支付制度的流程及其中存在的问题

主体：第三人，基本医疗保险基金，参加了基本医疗保险基金的个人（1）申请条件

1、申请先行支付的人员应当是参加基本医疗保险的职工或者居民。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险三种。只有参加了这三种医疗保险的个人才能适用《社会保险法》第30条的先行支付。

问题1。参加了基本医疗保险但未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民能否享受先行支付制度。

对此法律未作明确规定，对于“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”采取的措施不同，但都有规定逾期未能及时足额缴纳基本医疗保险费的，将不能正常享受医保待遇。因此为了鼓励居民和职工及时参保，一般情况下“未能及时足额缴纳医疗保险的职工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情况，应明确规定。