社会保险欺诈案件管理办法

云南省医疗保险反欺诈管理办法

（2014年2月14日通过，现予公布，自2014年5月10日起施行）

云南省人力资源和社会保障厅云南省发展改革委云南省公安厅云南省财政厅云南省卫生厅云南省食品药品监督管理局

第一条为了加强医疗保险基金征缴和使用管理，严厉查处医疗保险欺诈行为，确保医疗保险基金的安全、合法、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》等相关法律法规规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。

本办法所称医疗保险反欺诈，是指社会保险、发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政管理部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。本办法所称医疗保险反欺诈工作人员是指社会保险行政部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。

1第三条本省行政区域内的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、各种补充医疗保险、离休干部医疗保障等医疗保险反欺诈工作，适用本办法。

第四条医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。

第五条省、州（市）、县（市、区）社会保险行政部门以及发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等相关行政部门分级负责全省医疗保险反欺诈工作。

社会保险行政部门在医疗保险反欺诈工作中应当履行以下职责：

（一）指导、协调医疗保险反欺诈工作;

（二）受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉;

（三）查处医疗保险欺诈行为;

（四）移交应当由其他相关职能部门处理的医疗保险欺诈案件;

（五）奖励举报人;

（六）对用人单位参加医疗保险和参保人员享受医疗保险待遇的情况进行监督检查;

（七）对定点医疗机构、定点零售药店等医疗保险定点服务机构进行监督检查;

（八）聘请社会中介机构对被调查对象的财务状况、工资支付、缴纳医疗保险费等情况进行审计;聘请医疗专家或者具有资

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[1]质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准提出咨询建议。

发展改革、公安、财政、卫生、食品药品监管等部门按照各自职能，加强对医疗保险欺诈行为的监管，协助社会保险行政部门追回被骗取的医疗保险基金。

监察机关对社会保险等各相关政府职能部门及其工作人员在医疗保险反欺诈工作中履行职责的情况进行监督检查。

第六条医疗保险基金征缴环节中，缴费单位和个人以逃避缴费义务为目的并造成医疗保险基金损失的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造社会保险登记证的;

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的;

（三）伪造、变造、故意毁灭与医疗保险缴费有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的;