社会保险欺诈案件管理办法

从保险业的历史看，保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下，随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展，保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征，防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。但从我国保险业发展的进程来看，防范保险欺诈风险工作起步较晚，目前还处于自发、零散状态。如何构建科学有效的反保险欺诈机制，已成为行业亟需解决的问题。

一、保险欺诈概述

（一）保险欺诈的界定

国际保险监督官协会（iais）于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》，该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为，并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。此外，还按照保险欺诈是否属于事前谋划，将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。目前，我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义，大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。包括。一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。如非法经营类的假机构，合同诈骗类的假保单、非法集资等。二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。如误导宣传、误导销售，拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同义务的行为，诈骗保险金类的骗保骗赔行为，以及不履行如实告知义务等。三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为，以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。包括。对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。如，投保时不如实告知，出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈，通常称为“保险诈骗。如为了骗取保险金，投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看，保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。主要集中于“三假类案件，即假保险机构、假保单和假赔案。而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴，应由其他法律法规来规制。本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为，这些行为的主体，或涉及投保人、被保险人和受益人，或涉及保险机构及其工作人员，或涉及第三方。

（二）保险欺诈的危害

1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中，假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金，还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会，对保险消费者极有可能造成或有损失，即当保险事故发生或保险责任需兑现时，消费者无法获得保险金。这种情形一旦出现，对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。

2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。