输血申请单
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临床输血申请单
姓名:性别:年龄:科室:住院号:
临床诊断:输血指征:
预定输注时间:年月日时分输血需求状态:口常态口紧急口大量口特殊输血目的:口补充血红蛋白,纠正贫血口补充血容量
口补充凝血因子,改善凝血功能口手术备血
口补充血小板,预防或治疗出血口其它
预订输血方式:口异体输血口自体输血口异体+自体输血
申请输注血液成分:申请输注血量:
输血史:口无口有妊娠史:口无口有过敏史:口无口有
受血者输血前检测项目:口已送检口未送检采血护士签字:
血型:口a型口b型口o型口abrh(d)口阴性口阳性
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