等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总

医院等级评审文件盒内容

一、《科室管理》1.目录2.科室简介3.科室组织架构

4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）

5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间

7.工作计划及年终总结

8.科室获得的荣誉和奖励

二、《依法执业》1.目录

2.法律法规汇编/培训记录及考核3.执业医师档案登记表4.执业护士档案登记表

5.医护人员资格证与执业证复印件

6.特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）

7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程

三、《继续教育》1.目录

2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表

4.科室开展的继续教育项目登记表5.学分登记表

四、《医院文件简报》

五、《会议记录与医德医风管理》1.目录

2.院周会记录本

3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本5.意见本

六、《应急管理》

1.紧急情况下人员替代方案2.各种应急预案

七、《感染管理记录》1.目录

2.医院院内感染培训考核记录3.消毒物品及紫外线灯使用登记本4.医院医疗废物管理登记本5.多重耐药菌管理资料6.手卫生项目推进管理资料

7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）

9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料10.职能部门的监管记录11.科室的持续改进记录

八、《“危急值”管理》1.制度

2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3.科室常见的“危急值”危急值表4.科室“危急值”登记本

九、《医疗质量与医疗安全管理》1.目录

2.医院下发的相关文件

3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结