阿坝州职工大病医疗保险实施办法

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章总则

第一条为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病的管理，根据《阿坝州职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗、以缓解和控制病情为主要目的，并纳入我州职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条参加我州职工基本医疗保险的人员，所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条州人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理制度、政策制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理。医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。

第二章病种分类

第五条纳入门诊特殊疾病的病种：

一、重特大疾病

1.恶性肿瘤；

2.慢性肾功能衰竭；

3.肾、肝移植术后抗排斥治疗；

二、慢性疾病1.高血压病；

2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍）;10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病；

16.高原性心脏病；

17.痛风；

18.肾病综合征；

19.干燥综合症；

20.癫痫；

21.硬皮病

22.阿尔茨海默病；

23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎；

25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

第三章认定程序

第六条参保人员申请门诊特殊疾病补助，必须在二级乙等以上医疗保险协议管理医疗机构进行诊断，填写《门诊特殊疾病补助审核表》。

第七条参保人员向参保所在地的医保经办机构提供医疗保险协议管理医疗机构出具与申报疾病相关的资料，并附本人近6个月内在二级以上或专科协议管理医疗机构（限本专科疾病）的检查报告、疾病诊断证明等材料。

根据病情需要，参保人员可同时申请多种门诊特殊疾病。

第八条医保经办机构应成立门诊特殊疾病审核认定小组，严格按照规定进行审核认定，并将审核认定符合条件的人员信息录入金保管理系统。

第四章待遇支付

第九条核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员，享受待遇时间自医保经办机构审核认定之月起按月计算。

第十条参保人员在协议医疗机构发生的门诊特殊疾病治疗时所产生的药品费、检查治疗费、特殊医用材料费必须是治疗该种疾病所必需的药品、检查治疗和材料，医保基金

按有关规定报销，否则医保基金不予支付。

第十一条门诊特殊疾病补助标准。

门诊特殊疾病所发生的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例和年度最高支付限额报销，超过标准部分自行解决。

1.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策范围的支付90%，统筹基金年度最高支付限额为6万元。

2.慢性肾功能衰竭患者门诊透析治疗、肾肝移植术后的抗排斥治疗、恶性肿瘤放化疗门诊医疗费用超过门诊特殊疾病最高支付限额6万元以上的门诊医疗费用，一个自然年度计算1次二级医院住院的起付标准，符合基本医疗保险政策范围的支付90％，支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算，年度内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

3.慢性疾病符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用统筹基金支付70％，一个病种年度最高支付限额为3000元，两种以上的年度最高支付限额为5000元。