医保城乡一体化的思考与探索

兴化市城乡医保一体化运行情况汇报

兴化市人力资源和社会保障局

（2013年9月13日）

各位领导：

2008年以来，我市医疗保险城乡统筹工作，在省厅和泰州市局的关心指导下，在市委、市政府的正确领导下，围绕“人人享有医疗保障”的目标，按照“管理并轨、政策接轨、服务同轨、监管合轨”的思路，不断完善政策，在提高结报标准和扩大受益面上求实效；采取有效措施，在规范管理上下功夫；调整结报流程，在优化经办服务水平上再提升，取得了明显成效。现将我市医疗保险城乡统筹工作情况汇报如下：

一、基本情况

2000年8月，2003年10月，2007年1月，我市分别建立了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度。2006年10月，市政府着眼管、办分离，医、保制衡，整合医疗保障资源、降低经办成本，将新型农村合作医疗经办、管理职能由市卫生部门划转劳动保障部门。2008年9月，在统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，出台了《兴化市城乡居民基本医疗保障实施办法》、《兴化市城乡居民基本医疗保险基金使用监督管理办法》，初步构建了城乡一体化、管理规范化、保障社会化的医疗保障新体系，形成

“医疗保险基本制度＋大病统筹＋医疗救助”的制度模式，由此拉开了城乡一体化医保的序幕。

截止2012年底，我市户籍人口157.3万人，已参加各类医疗保险人数已达148.9万人，占户籍人口总数的94.66%（另有10万人左右长期在外打工参保），其中职工医保参保16.86万人，居民医保参保6.11万人，新农合参保125.95万人，城乡居民医保参保率均为100%，基本达到全覆盖，新农合类、城镇居民类、职工医保政策补偿比分别为80.6%、84.3%、89.64%，实际补偿比分别为75.3%、79.2%、83.7%，医保基金保持了良好的运行质态。

二、医疗保障一体化的实践

1、管理整合，节约经办成本。

（1）整合经办资源。新型农村合作医疗管理职能划转人社部门后，我市对医疗保险经办管理资源进行了整合，落实了8名经办人员，并将人员及办公经费纳入年度财政预算。重新设臵了经办科室。一是在医疗结算、复核上分为城乡居民医保和职工医保两类，在基金监管上专设稽核股室，强化了初审、复核、审批、稽核的专业化水平。二是统一日常巡查。劳动监察大队和稽核股工作人员，到定点医疗机构对职工医保、居民医保和新农合住院情况实行一并检查，有效防止了违规住院现象发生。

（2）整合信息资源。实行信息管理系统同轨服务。积极完

善医疗保险信息管理系统，建立了城乡居民合一的医疗保险信息管理系统，职工医保，城乡居民医保同网络使用，大大节约了各定点医疗机构管理成本。原来因为是两种不同的医保制度，分别属于卫生部门和劳动保障部门管理，乡镇定点医疗机构均设臵了两套系统，客观上造成了资金投入和管理上的重复与浪费。实行城镇居民医保与新农合管理并轨后，经过管理系统升级改造，经办机构和定点医疗机构实现一套管理服务系统。仅此一项，每年仅宽带接入费用就可以节省32万元，在服务机构、人力和计算机系统配臵上更是明显精简。整合6年来节约管理成本450多万元。

（3）规范经办流程。按照社会保险基金内控制度要求，规范了内部结算流程，成立了审核、复核和稽核三位一体结算体系，明确了经办人员各负职责，严格掌控医药费票据的申报、登记、审核、审批、补偿等环节，确保资金使用公开、公正、公平。