湖北省中医院医保智能审核系统技术文件

一、总体目的

实现医疗机构临床医师、护士等在开处方（医嘱）或收费时，根据医保政策进行实时审核检查。

二、系统需要布控的范围

1、门诊医生工作站

2、急诊医生工作站

3、住院医生工作站

4、护士工作站

5、医技记账收费（含门诊、住院手术室、麻醉）

6、门诊收费处

7、急诊收费处

8、住院收费处

9、医保管理部门

10、其他根据医院业务需要布控环节

三、系统主要功能

1、医院端审核系统

（1）非基本医疗保险目录审核。需备案的特药、特治，如无备案号或备案号错误的提示违规（离休干部不必备案、保健干部未备案的由保健基金支付）；将限工伤保险的药品和项目纳入医保支付的提示违规（因战因工一至六级残疾军人除外）。

（2）超限定疗程审核：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的提示违规（离休干部、保健干部除外）。疗程：一次结算即为一个治疗过程。

超抗菌药物临床合理应用指导方案使用的予以提醒。

（3）限儿童药品与诊疗项目审核。需药品与年龄相关联；医疗服务项目与年龄相关联。违反规定提示违规。

（4）限定医院类型级别报销审核。需药品、医疗服务项目与医疗机构等级相关联。违反规定提示违规。

（5）违反限定适应症（条件）项目审核：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行审核；不

1

符合适应症的疾病诊断上传的提示违规。

（6）医用材料与治疗项目不符审核。临床在使用医用材料时，必须与相对应的医疗服务项目相关联。不相符合提示违规。

（7）违反项目匹配审核。项目加收费用必须与相对应项目相关联。部分药品与限定支付相关联。不相匹配提示违规。

（8）重复收费审核。医疗服务项目“项目内涵”中已包含的项目不得重复收取。重复收取提示违规或待核实。

单病种透析病人普通门诊、规定病种门诊配取包内药物的作提醒。（9）超项目限定报销总额审核：