表1妇幼保健机构基本情况-机构监测

全国妇幼保健机构监测调查表

________________________调查单位名称

________________________调查时间________________________单位盖章中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

目录首页填报单位及填报负责人信息调查表…………………3表1妇幼保健机构基本情况调查表………………………4表2妇幼保健机构人力资源情况调查表…………………6表3妇幼保健机构设备情况调查表………………………8表4妇幼保健机构运营情况调查表………………………10表5妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12表6妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14表7妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………192

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填报单位及填报负责人信息调查表调查年度_________一、组织机构代码

二、机构名称____________________三机构所在省/市（地）/县（区）_______________四、本机构详细通讯地址____________________五、邮编__________六、行政办公室电话_____—_______七、填报负责人姓名__________八、填报负责人联系电话_____—_______九、填报日期__________十、网络报告负责人姓名__________十一、网络报告负责人联系电话_____—_______十二、网络报告负责人e-mail__________3

表1妇幼保健机构基本情况调查表1.基本情况1.1是否独立法人

1是2否1.2机构隶属关系1同级卫生行政部门（独立法人机构）2同级cdc3同级计生部门4综合性医院5高校6其它（请注明）1.3是否有2个及以上的机构名称（同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称）0否1是1.4除妇幼保健机构以外其它名称为名称1________________名称2________________名称3________________1.5机构性质1全额拨款事业单位2全／差额拨款事业单位3差额拨款事业单位4其它（请注明________________）1.6机构级别1省级2市（地）级3县（区）级1.7机构等级评审级别_____级1三级2二级3一级4未评1.8机构评审级别_____等1甲等2乙等3丙等4未评1.9机构成立时间__________1.10国家核定编制______人2.床位（张）2.1编制床位数______张2.2实有床位数______张3.房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）3.1购建房屋面积________平方米

3.1.1

其中：业务用房面积________平方米3.2租用业务用房面积________平方米4.医疗设备（台）4.1万元以上设备台数_______台

4.1.1

其中：1~万元设备台数_______台4.1.210~万元设备台数_______台4.1.350~万元设备台数______台4

5.资产与负债（万元）（保留2位小数点）5.1总资产_______万元5.1.1其中：固定资产_______万元5.1.1.1其中：固定资产中专业设备资产额_______万元5.1.1.2其中：固定资产中计算机硬件设备固定资产额万元5.2负债合计_______万元5.2.1其中：长期负债_______万元5