大连市职工基本医疗保险相关规定最终版

城镇职工基本医疗保险相关管理规定

一、参保人因病凭医保卡（或遗失证明、身份证及复印件）可在我院门、急诊就医，并凭我院医师开具的处方到药房配药。

二、医疗保险卡丢失期间，门、急诊暂停使用个人医疗帐户，以现金方式结算；住院及门诊重症、慢性病登记等手续可凭其医保卡挂失证明、本人身份证及复印件办理。并告知患者到医保中心及时补办。

三、医保病人诊治中需掌握的几项原则

（一）、严格执行首诊负责制和因病施治原则；

（二）、合理检查、合理治疗，合理用药，不断提高医疗质量，热心为医疗保险患者服务。不行无指征的检查和治疗、重复检查和治疗，不无指征用药、重复用药，不诱导参保人使用高档或贵重药品。

（三）、进行门诊检查应本着梯次原则，病情需要做大型检查，应告知患者，并征得患者同意。如就诊时有院外近期相关检查结果，可以参照，不需重复检查，但必须在病历中注明。

四、医保病历保存要求

就诊记录清晰、准确、完整，建立门诊、收费明细记录。医保门诊专用处方保存2年，肿瘤患者的放疗、化疗病历、肾透析肾移植术后抗排异治疗的门诊病历保存3年，以供核查。

四、对门急诊、住院药品处方的要求

要严格执行医保用药目录，应优先选择疗效好、价格较低的品种。原则上不得开《药品目录》之外的药品，确因病情需要使用目录之外药品，应告知患者并征得患者同意后方可开出。即优先使用同类“甲”类药品，其次选用“乙”类，经病人同意使用自费项目时，在门诊处方上注明“患者同意使用”字样，并签字认可。

处方必须填写规范，不得缺项。经治医生应严格控制收容医保患者的用药情况、注意控制药品费用比例。

五、职工、退休人员在门诊治疗部分重症、慢性病主要病种

武汉市医保中心为方便职工、退休人员就医，减轻其医疗负担特规定了以下病种，在门诊发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金对职工按80%的比例支付、对退休人员按85%的比例支付：

⑴、慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗；⑵、恶性肿瘤放化疗；

⑶、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一的）；

⑷、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；⑸、肾移植术后；⑹、精神病；⑺、慢性重症肝炎；⑻、慢性再生障碍性贫血⑼、肝炎肝硬变；⑽、帕金森综合症；⑾、红斑狼疮；

以上病种需达到政策规定的具体标准才能办理门诊重症。

十、职工、退休人员在门诊治疗部分重症医疗费用如何结算。

职工、退休人员在门诊治疗部分重症的医疗费用实行项目审核、定额结算。在一个保险年度内，统筹基金支付医疗费用总额不超过当年全市住院医疗费用平均定额结算标准的2倍。符合基本医疗保险规定的治疗费用，统筹基金按在职人员80%、退休人员85%的比例支付，余下部分由职工、退休人员自付。门诊治疗部分重症疾病的医疗费用应与当年住院门诊紧急抢救的费用合并计算，执行统筹基金最高支付限额管理规定，超过部分由大额医保基金解决。

十一、门诊药品使用上有哪些具体要求。

主要控制每门诊处方药量。急性病不超过3天量，一般慢性病不超过7天量，癌肿、慢性肾病、慢性肝炎、消化系统溃疡等慢性病用药量控制在15天内，慢性病病情稳定，需要长期服药的不超过30天量。

十二、在中药、自制制剂的使用上有何限制。

单张医保处方不允许同时使用不具治疗效果的调理性中药材。医保目录中没有的自制制剂须报武汉市劳动局审批后，方可使用于医保患者。住院收容管理

十三、收治医保病人应掌握那些原则。

严格执行入、出院标准（《临床疾病诊断依据治愈好转标准》）。不收不符合住院条件的人员，严禁推诿医保病人，不拒收符合入院条件的人员，原则上在门诊检查确诊后再收入院。

十四、如何指导医保患者办理入院手续。