关于城市医疗保障制度与医疗质量的探析

摘要。以提高城市医疗质量为核心内容的中国城市医疗保障制度改革，然而由于制度本身设计的不尽完善和所处的医疗体制环境的制约，改革有点困难，从医疗领域的特性出发，结合中国社会情况，对现行制度进行剖析，在立足于国情的基础上，提出中国城市医疗保障制度的具体路径和主张，来提高医疗质量。

关键词：医疗保障制度质量改革

一、城市医疗保障制度和医疗质量的概述

二、城市医疗保障制度现状分析

（一）第三方付费的偿付机制

公费医疗和劳保医疗采取的都是几近完全第三方付费的偿付机制，受益人基本上享受的是免费医疗。健康是人们的一项基本生活需求，因此医疗健康产品（包括服务）的价格需求弹性和收入需求弹性相对于其他普通商品而言是较低的，即价格因素和收入因素对人们消费医疗健康产品的约束效应不是很强，如果在支付费用时采取第三方付费的方式，这种本来就不突出的约束效应更是会被削弱，导致患者缺乏控制医疗需求的动机，从而容易引发对医疗卫生资源的滥用。

（二）以个别企业为统筹单位的劳保医疗制度不具有可持续性

根据上世纪50年代的《劳保条例》的规定，劳动保险的各项费用全部由实行劳动保险的企业负担，其中一部分由企业直接支付，另一部分由企业按照职工工资总额3%在工资之外缴纳劳动保险金。在企业缴纳的保险金中，30%存入中华全国总工会账户，作为劳动保险总基金，用于举办集体劳动福利事业，并不具有统筹功能；另外70%存入该企业工会账户，构成劳动保险基金，用于支付员工各项劳动保险费用，结余部分转入省级工会和产业工会全国委员会账户，作为劳动保险调剂金。因此只有各企业劳动保险基金的结余部分才能发挥有限的调剂作用，但没有统筹功能，所以劳保医疗基本是在企业内部封闭运行，社会化程度很低，实质上是单位保障，故而分散疾病风险的能力极其有限。

（三）医疗保障的享有存在明显的事实上的社会不平等

在传统的城市医疗保障制度下，公费医疗和劳保医疗的保障对象是公有制单位的职工及其部分家属，而其他的社会成员则被排斥在制度之外，只能借助欠缺规范的医疗救助、公共卫生与预防保健获取低水平的医疗保障，医疗保障的享有在城市人群中存在着事实上的不平等。

（四）欠缺规范的医疗救助和公共卫生

1、没有对医疗救助的对象作出规定

没有明确受助者的医疗保障标准，带有一定的随意性，从而不利于医疗救助资源的合理使用。

2、医疗救助方式单一，主要依靠对受益者

提供经济补助来实现，至于医疗减免这一医疗救助的基本形式或常规形式却鲜有使用，没有发挥出医疗机构在医疗救助中的重要作用。

3、制度不健全

基本上没有形成制度，缺乏严格规范的救助程序，从而使得医疗救助的实施无法可依，各相关机构责任不明，不仅不利于医疗救助的正常、健康发展，还有可能产生由于监管不严引发的违法乱纪问题。

4、欠缺可靠稳定的医疗救助资金来源

难以保证医疗救助工作的正常运转、有效运作，也难以为贫困人群提供切实的帮助，更无法提高医疗救助的水平。

（五）医疗卫生体制的影响

1、医疗卫生体制中对于医疗机构性质的界定影响着城市医疗保障的可及性

医疗机构明晰的公立性质和与之相呼应的非营利取向使之在相当长的一段时期为社会提供着近似福利化的医疗服务，保障了对没有纳入到公费医疗和劳保医疗的城市弱势人群医疗服务的可及性。当前医疗机构的产权关系受经济环境变化的影响变得日益模糊不清，加之其逐渐强化的营利性取向，成为推动医疗费用上涨的主要因素，不仅难以保障城市未被制度覆盖的人群的医疗服务的可及性，就连劳保医疗和公费医疗也由此陷入财务困境。

2、医疗机构的补偿机制直接影响到城市医疗保障制度的运行