医保支付制度的现状

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医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢。一个不容忽视的真相：支付制度使然。我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。

它的基本结构是。基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来。通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资——这是具有中国特色的。

这样的分配制度可能导致。假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的。大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。

可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的。

支付制度何以保证医疗质量

医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢。目前医院服务的定价是一塌糊涂的。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏。

在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供。我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。

综上，目前存在着一种很不正常的情况。医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。

再看国外，md安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么。因为在美国，