义乌医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章总则

第一条为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》（义政办发〔2008〕105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

第三条市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件，建立退出机制，确保定点医疗机构健康规范运行。

市医疗社会保险管理处（以下简称市医保处）负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。

-1等有关法律法规和政策；

（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

第七条符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写《义乌市医疗保险定点医疗机构申请表》并提供以下材料：

1、卫生行政部门准予成立的批复；

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；

4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；

5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

7、计算机设备及网络设备清单；

8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；

-3相关手续。

第三章管理与服务

第十二条取得定点资格并开展医疗保险服务的医疗机构，应当做好以下工作：

（一）与市医保处签订医保定点医疗服务协议。

（二）在本单位显著位置悬挂由市人力社保局颁发的医保定点医疗机构标牌。医保定点医疗机构标牌应妥善保管，不得转让或损坏。

（三）建立与医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度；加强医保相关政策、业务的培训。

（四）按市人力资源和社会保障信息管理中心要求建立计算机管理系统，及时比对、更新医保药品、诊疗项目数据库，确保自身医疗保险软件和网络正常运行，保证参保人员的正常就医、结算。

第十三条定点医疗机构实行协议管理。由市医保处和医保定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任、协议的解除、暂停或终止条件等内容的协议。协议到期后，医保定点医疗机构应及时与市医保处续签协议。第十四条市医保处与医保定点医疗机构签订、解除、暂停或终止协议等情况，应当向市人力社保局备案。

第十五条医保定点医疗机构承担为参保人员提供医疗服务的职责。医保定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。服务时应达到以下