多学科联合会诊申请单

联合会诊申请单

姓名：

病案号：

姓名：杨宇鸿

性别：

男

年龄：

21

科室：急诊科

床号：8

申请日期：2015-5-25邀请科室：呼吸科、心内科、泌尿外科、普外科、风湿免疫科、放射科、b超室

会诊时间：2015-5-251：30pm

会诊地点：急诊科多功能厅

简要病历及诊疗经过。患者半天前进食油腻食物后出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，量约50ml，无发热、咳嗽、咳痰、腹胀，无胸闷、胸痛、晕厥等，有排便排气。就诊我院急诊查腹部ct示腹腔积液，心梗五项示ctni0.13ng/ml，nt-probnp2980pg/ml，为进一步治疗入抢。

既往史心肌炎病史13年，有劳力性呼吸困难，平日口服辅酶q

10、卡托普利。半月前有打闹史，既往holter提示早搏。无否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

入院查体：t36.5℃

bp120/65mmhg，hr87次/分，r20次/分，spo2100%，平卧位，神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：正常；

血生化：tbil48.42umol/l，dbil20.37umol/l，ggt68iu/l，ck545iu/l，ck-mb27iu/l；

心梗五项：ckmb24ng/ml，myo280ng/ml，ctni0.13ng/ml，d-d701ng/ml，nt-probnp2980pg/ml；尿常规：正常；ecg：，房扑不成比例传导，完全性左束支传导阻滞；胸部x-ray：心影增大

腹部b超：肝、脾体积大，肝静脉、门静脉增宽，腹腔积液。腹部ct：胰腺炎可能，腹水

ucg：双房增大，左室后壁及右室前壁稍厚，二尖瓣返流（少量），三尖瓣关闭不全（轻-中度），肺动脉高压（中度），下腔静脉增宽

入院诊断：腹痛原因待查

肝挫裂伤。

心肌炎。入抢后予以营养心肌、保肝、抗感染治疗治疗，患者5.17至5.20出现发热，tmax38.3℃，ctni波动在0.10~0.15ng/ml，tbil45.73~112.78umol/l，复查尿常规：血66/ul，尿蛋白0.7g/l。

动脉血气分析：正常。外周血涂片：白细胞正常范围，中性粒细胞可见多分页、中毒颗粒及内外浆，红细胞、血小板正常，寄生虫未见。增强ct：

1、肝大、肝静脉扩张，考虑肝淤血，肝周积液；

2、脾稍大；