关于留守老人的调查问卷

感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷。我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。谢谢您的支持。

1、您的年龄是

a30岁以下b30—55岁c55岁以上

2、你属于城镇还是农村。

a、城镇b、农村

3、你对留守老人认识深刻吗。

a很深刻b比较深刻c一般d不清楚

4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗。

a是的，非常普遍b不是很普遍c不清楚，没注意到过5、.您认为现在的留守老人的精神状况如何。

a.很享受这种独居的快乐

b.和以前一样

c.有些孤独

d.非常孤独

6、.您周围的老人也是留守老人吗。

a.都不是b.基本都是c.部分是的

7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么。

a经济发展，工作变动

b人口结构变化，老龄化加快

c现在的青年思想变化，不太愿意留在家里

d老年人自愿独居

e其他

8、你觉得这个问题会引发什么样的后果。

a对当地的经济建设发展不利b极大的影响了老人的身心健康

c社会治安问题日益突出d其他

9、你认为他们最大的难处是什么

a心灵孤独

b日常生活无人照顾

c经济困难

d安全得不到保障

e老人独自从事重体力劳动

10、你认为对他们而言，哪种关心更重要

a.家庭照顾

b.社区关心

c.政府救济

d.以上三项都重要

11如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗。

a希望，可以享受天伦之乐安度晚年

b不希望，不愿拖累儿女

c无所谓

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么。

a经济原因（如：住房压力大等）

b家庭成员间的关系相处

c生活习惯

d其他

13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们

a保证父母经济来源

b与父母经常联系，多做心理沟通

c尽量选择离家近的工作，便于照顾父母

d无论条件多艰难，都坚持和父母同住

14、您所在的地方为留守老人做了什么。

a.居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣

b.建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼

c.定期上门与老人聊天，了解其精神状况

d.几乎什么也没做

15对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到

a为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活

b建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流

c定期上门走访

d提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务

16、你认为政府在这方面发挥的作用如何。

a、政府重视，发挥作用很大c、政府不大重视，发挥作用不大

b、政府比较重视，发挥作用比较大d、政府不重视，根本不发挥作用

17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施

a建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧

b完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务

c做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱

d建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流

e其他

18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗。

a别人叫我才去b不感兴趣不会参加c非常愿意

19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动。

20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人。

第二篇：关于农村留守老人生活状况的调查问卷关于农村老人生活状况的调查问卷尊敬的爷爷奶奶：

您好。这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与。

2011年10月2日

1.尊敬的爷爷（奶奶），您贵庚。