镇基本公共卫生服务居民调查问卷01

1、过去一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。

a、从未去过；b、去过（1-3次）；c、去过（5次以上）

2、是否为您及您的家人建立了健康档案。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康教育知识宣传资料。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座。

a、参加过；b没参加过；c、不知道有该项服务

6、您对开展的传染病防治服务评价怎样。

a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价

7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

9、您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

10、您对所在地的预防接种工作评价怎样。

a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价

11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

12、据您了解，卫生院或卫生室是否为新生儿童建立了保健手册。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

13、你是否知道卫生院和村卫生室实行药品“三统一”，零差价销售。

a、知道b、不知道

14、你对本村卫生室的合作医疗报销程序是否满意。

a、满意b、不满意

15、你对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价

a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价

第二篇：基本公共卫生服务居民调查问卷2基本公共卫生服务居民调查问卷认知、态度、行为调查

调查人：调查时间：

被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：

1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。

a、从未去过；b、去过（1-3）次；c、（5次以上）

2、是否为您及您的家人建立了健康档案。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

6、您对开展的传染病防治服务评价怎样。

a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价

7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

10、您对所在地的预防接种工作评价怎样。