基本公共卫生服务居民调查问卷2

调查人：调查时间：

被调查人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：

1、过去的一年中，您及家人去过卫生院或卫生室吗。

a、从未去过；b、去过（1-3）次；c、（5次以上）

2、是否为您及您的家人建立了健康档案。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

3、建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

4、您获得过卫生院或卫生室发放的健康检查吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

5、2010-2011年，您参加过健康知识讲座吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

6、您对开展的传染病防治服务评价怎样。

a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价

7、卫生室为35岁以上前来就诊的患者免费测量血压吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

8、卫生室为确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

9您所在地0-6岁的儿童是否会定期收到接种各类疫苗的通知，并到预防接种点免费接种。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

10、您对所在地的预防接种工作评价怎样。

a、满意；b、一般；c、不满；d、无法评价

11、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

12、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册。

a、有；b、没有；c、不知道有该项服务

13、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售。

a、知道；b、不知道

14、您对本卫生室的合作医疗报销程序是否满意。

a、满意；b、不满意

15、您对卫生室提供上述基本公共卫生服务的总体评价

a、满意；b、一般；c、不满意；d、无法评价

第二篇。基本公共卫生服务项目居民满意度调查问卷基本公共卫生服务项目群众满意度调查问卷您好。

目前，正在对全县乡镇卫生院实施基本公共卫生服务项目进行绩效评价，我们将就基本公共卫生服务项目的有关情况向您做些了解，希望得到您的大力支持。请您根据自身的体验和感受，在您认为最符合的选项上打“√”。

1、乡镇卫生院的现有医疗条件，能满足您的基本医疗需要吗。

a满足b基本满足c不能

2、您对乡镇卫生院医护人员的医疗水平满意吗。

a满意b基本满意c不满意

3、您对乡镇卫生院医护人员的服务态度满意吗。

a满意b基本满意c不满意

4、您对乡镇卫生院开展的健康咨询活动满意吗。

a满意b基本满意c不满意

5、您对乡镇卫生院提供的健康知识宣传的效果满意吗。

a满意b基本满意c不满意

6、您对所在乡镇的预防接种工作评价怎样。

a满意b基本满意c不满意

7、您对乡镇卫生院为您家庭建立的健康档案满意吗。

a满意b基本满意c不满意

8、您对所在乡镇的妇幼保健工作评价怎样。

a满意b基本满意c不满意

9、您对该乡镇开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样。

a满意b基本满意c不满意

10、你对乡镇卫生院开展的基本公共卫生服务均等化总体评价是。

a满意b基本满意c不满意

调查日期：调查员：