保险纠纷调解申请书

申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）：纠纷事实及申请事项：

1

特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。

相关证据材料：□指定为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；

□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。

对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。

申请人（签名）

年月日

第二篇：保险纠纷调解申请书中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公

司保险合同纠纷人民调解委员会调解

申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）：纠纷事实及申请事项：1

特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。

相关证据材料：□指定为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；

□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。

对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。

申请人（签名）

年月日2

第三篇：保险纠纷调解卷宗中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司财产保险合同纠纷人民调解委员会

调解卷宗

卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：

保管期限：备注：

第四篇：人民调解申请书（医疗纠纷调解）调解申请书

申请人王巧莲出生日期1951年7月16日

民族汉身份证号412321195107165788住址虞城县古王集乡李大夫庄村

被申请人商丘市第一人民医院法定代表人

事实与理由：

一、事情经过

2015年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。