贫困影响因素调查问卷 1

第一篇：贫困影响因素调查问卷1贫困影响因素调查问卷

亲爱的

朋友：

您好。本问卷用于贫困影响因素调查。您对题目的回答完全根据自己的看

法，答案本身没有对错之分。此调查结果是保密的，只用于研究目的。对您的

合作与支持我们表示衷心的感谢。

1.您的性别：女

2.您的年龄：45

3.您的专业（学生填）：您的职业（非学生填）：私营企业经营者

4.您的家乡：__福建_____省____厦门____市（县）__________

5.您来自：√城市○乡、镇、村

6.您的家庭人均年收入：○5000元以下○5000—10000元○10000—20000元○20000元—50000元√50000元以上

贫困影响因素调查问卷

下面是关于贫困影响因素的调查内容。请根据实际情况，在每个题目上选择一个

合适自己的答案，把答案填入相应的括号中。请认真填写。谢谢合作。以下问题均为单

选题。

q1在您的观念中，贫困主要指（a）

a经济贫困b知识贫困c能力贫困d文化贫困e权利贫困

q2造成贫困的主要原因是

a缺乏资金b缺乏机会c缺乏知识技术能力d创新观念

e其他案）

q3您认为对下面哪类贫困进行扶贫最重要（b）

a经济扶贫b知识扶贫c技能扶贫d文化扶贫e权利扶贫

q4扶贫的关键在于（d）

a社会协助b个体努力c外部组织支持d内部体制改革

e其他

q5您认为影响经济贫困的主要外部（社会）因素是（c）

a资金b环境c制度d文化

q6您认为影响经济贫困的主要内部（个人）因素是

a知识b技能c创新观念d勤奋

e其他q7在影响经济贫困的外部因素和内部因素中，您认为哪种因素更重要（b）

a外部因素（社会因素）b内部因素（个人因素）

q8您认为影响区域贫困的主要因素是（a）

a地理环境b劳动力素质c经济结构d文化观念e政策制度

f其他q9您认为影响家庭贫困的主要因素是（a）

a思想观念b家庭规模c迁移能力d知识存量e技能水平

f其他q10您认为最主要的脱贫渠道是

a经济资助b外出务工c技能培训d对外开放e创业学习

f其他

第二篇：平均住院日影响因素问卷调查平均住院日影响因素问卷调查各位临床工作的同事们：

你们好，平均住院日是一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院绩效等多方面状况的综合指标，同时，合理缩短平均住院日也是为患者节省住院费用，解决群众看病难、看病贵的有效措施之一。为此我们设计此次调查问卷，请在你们临床工作中遇到或者认为能够延长平均住院日的因素后打钩（√）或在中写入相应答案，可多选。

一、社会因素

1、病人居住地

a、本地b、外地c、无明显影响

2、职业

a、机关工作人员b、工人c、教师、医生d、农民e、个体工作者f、其它职业e、无明显影响

3、年龄

a、30岁以下；b、30岁至60岁；c、60岁以上；d、无明显影响

4、性别a、男b、女c、无明显影响

5、费用支付方式a、医保病人b、新农合病人c、商业保险病人d、自费病人d、其它e、无明显影响

二、临床因素

1、入院方式a、急诊入院患者b、门诊入院患者c、无明显影响d、其它

2、入院时病情a、急危重症患者b、疑难患者c、一般病情患者d、其它e、无明显影响

3、入院后诊疗a、有抢救b、有手术c、手术后存在并发症d、其它e、无明显影响

三、管理因素

1、病人入院后确诊时间长a、重复检查b、辅助科室与临床工作脱节使检查时间过长c、院内、外会诊不及时d、其它e、无明显影响

2、医院医疗设备方面

a、设备缺乏、不完善b、设备利用率低c、设备因素导致检查、手术时间延长而影响住院日d、其它e、无明显影响