社区卫生服务状况调查问卷

您好：

营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。

一、调查对象基本情况

1.您的年龄：20岁-40岁

41岁-60岁

61岁-80岁80岁以上（

）2.文化程度：初中（

）

高中（

）

大专大学本科硕士及以上（

）3.您月收入：1000元以下（

）

1001-3000（

）

3001-5000（

）5001-10000

10001以上

4.您目前身体状况：很好一般

体弱差

二、新医改政策了解程度

知道√

不知道×

5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售。

6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价

7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销

8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务

9、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民

三、医疗卫生保健需求

10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是：

a.营中社区卫生中心

b.王营社区卫生服务中心

c.卫生服务站或诊所

d区医院

e市一院

11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科外科口腔科中医科

五官科中医理疗

化验室

b超室

放射科

康复科

计划免疫接种大厅

妇保科

儿保科

慢病科

12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（

）基本满意（

）不满意

非常不满意（

）

13您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（

）基本满意（

）不满意

非常不满意（

）

14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（

）有点作用（

）无所谓（

）

15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（

）

比较合理（

）

不合理（

）

16您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）

（1）拥有更专业社区全科大夫

（2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等

（3）开展健康检查

（4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加

（5）贫困户的医疗救补

（6）健身康复

（7）其他

衷心感谢您的支持和协作。祝您身体健康生活愉快。

第二篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷

您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常

医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在

括号中填写。您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作。祝您们身体健康生活愉快。

一、调查对象个人基本情况

1.您的性别：男女

2.您的年龄：22岁以下23岁—35岁

36岁—55岁56岁—75岁75岁以上

3.配偶情况：在婚离异丧偶

4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下1000—15001500—20002000—25002500—30003000以上

5.您对自己身体情况的评价：很好一般体弱很差长期卧床

二、日常疾病治疗花费与报销情况调查

6.您去过社区卫生服务站吗：去过没去过（跳到下一题）

您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病打针输液

拿药其他（请注明）

7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—10001000—20002000—30003000—40004000—5000

5000以上（请注明）

8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%20%—40%

40%—60%60%—80%80%以上

三、社区卫生服务中心情况调查

9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往

有，比较远，可以坐车前往没有不清楚

10.您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是：非常满意

基本满意一般基本不满意非常不满意