输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

第二篇：输血管理与持续改进输血管理与持续改进

4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【c】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

责任科室：

1）：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。2）：设输血科或血库：院办——文件。

2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

责任科室：

1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。

2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。

3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

责任科室。科教科。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

责任科室。输血管理委员会、医务科。【b】

符合“c”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

责任科室。临床各输血科室。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

责任科室。医务科。【a】

符合“b”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

责任科室。输血科和临床医护人员。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

责任科室。输血科。

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【c】

1.有临床输血相关具体制度与规范。（1）有输血不良反应处理规范。

责任科室。医务科。（2）有应急用血预案。

责任科室。输血科。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

责任科室。医务科、输血科、护理部。（4）有采集血标本的流程。

责任科室。护理部。

2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

责任科室。医务科、输血科、护理部、科教科。【b】

符合“c”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

责任科室：输血科和各临床科室【a】

符合“b”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

责任科室。医务科。