农村教育状况调查问卷

尊敬的家长。您好。

为了了解农村家庭教育状况，为我们的教育提供必要的帮助，希望您如实填写本问卷。我们的问卷采取匿名制，个人信息绝对保密。您的意见将成为我们研究农村家庭教育状况的重要依据。

请在您认为合适的选项上打“√”，或在横线上填上符合您情况的内容。衷心感谢您的参与和配合。

1.您家里的学费负担情况

（a）负担很重，不能支付，需借款读书。

（b）能支付学费，但占家里收入的比例大。

（c）能支付学费，占家里收入比例小

2.您的家庭总经济收入是：

（a）20000元以下（b）20000----40000元（c）40000---60000元（d）60000元以上

3.您的家庭主要经济来源为

（a）家庭种植业（b）家庭牧业（c）外出打工（d）商业经营

4.您的文化程度是＿＿，您认为文化程度对你的收入是否有影响

（a）毫无影响（b）有一定的影响（c）很有关系

5.目前您最关心的教育问题是

（a）学校的教学环境（b）教师素质（c）学费（d）教育体制改革

6.政府对教育的投资情况您了解吗。

（a）很清楚（b）了解一些（c）完全不知道

7.假如您的孩子成绩优秀，而家里钱不够，您会怎么办。

（a）借款贷款供他（她）读书

（b）变卖东西供他（她）读书

（c）只好让他（她）退学

8.您认为你孩子的学习成绩如何

（a）令人满意（b）可以接受（c）成绩欠佳（d）无所谓

9.您怎样看待读书

（a）读书是最好的出路，多读书才能多赚钱。

（b）只要能赚钱，不必多读书。

（c）读书关系到孩子的人生幸福，赚钱倒是次要的。

此次问卷调查共向有孩子上学的家庭发放问卷200份，有效回收176份。达到了问卷调查要求的有效回收率。

调查结果（单位：%）：

问题1.a选项2.27b选项20.45c选项77.27

问题2.a选项6.25b选项34.66c选项47.73d选项11.36问题3.a选项48.86b选项6.25c选项32.39d选项12.5

问题4.小学及以下文化55.11初中文化31.25高中11.93大学及以上1.7a选项4.55b选项38.07c选项57.39

问题5.a选项25.57b选项38.07c选项33.52d选项2.84问题6.a选项9.66b

问题7.a选项11.36b

问题8.a选项21.02b

问题9.a选项50.57b

选项81.25c选项86.93c选项48.86c选项14.20d选项9.09选项1.7选项30.11选项35.23

第二篇：农村医疗状况调查问卷农村医疗状况调查问卷

请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾。谢谢您的合作。

一、基本情况

1.你的性别：a、男b、女

2.你的年龄：a、10-20b、20-30c、30-40d、40以上

3.你的文化程度：a、初中或小学b、高中或中专c、专科d、本科或本科以上

5.你的婚姻状况：a、未婚b、已婚

二、医疗卫生状况.

1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何。

a、基本不去b、偶尔c、经常

2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少。

a、500以下b、500-1000c、1000-5000d、5000以上

3.你是否放心医生对你的治疗。

a、很放心b、比较放心c、不太放心d、很不放心

4.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何：

a、高于收入的增长b、两者差不多c、低于收入的增长

5.你对定点医院的服务和收费满意吗。

a、满意b、较满意c、一般d、不满意

6.村里有没有响应的合作医疗保险宣传。

a、经常有b、有，只是在投保时做过宣传c、没有

7.你对新型的合作医疗了解吗。

a、完全不知道b、知道一点c、了解

8.你觉得合作医疗的报效制度怎么样。