医疗卫生监督协管巡查记录表巡查意见书

医疗卫生监督协管

巡查记录表

被监督人法定代表人／负责人地址联系电话

巡查中发现如下问题：

□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：

年月日年月日

医疗卫生监督协管

巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见。□1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员的执业活动。

□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上条整改意见，请立即落实。

被监督人：卫生监督协管员：

年月日年月日

第二篇：医疗卫生监督协管巡查记录表意见书（样）医疗卫生监督协管巡查记录表

被监督医疗机构

机构法定代表人

负责人

联系电话

地

址

巡查中发现如下问题：

□

1、未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□

2、无《医疗机构执业许可证》。

□

3、《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□

4、实际执业地点与许可的执业地点不一致。□

5、未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□

6、未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□

7、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□

8、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□

9、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□

10、从事器官移植或为器官移植提供场所。

□

11、未发现以上问题。

被监督人

年

月

日

卫生监督协管员

年

月

日

医疗卫生监督协管巡查意见书

被监督医疗机构：

法定代表人：

负责人：

地

址

针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1.立即停止诊疗活动。

□2.立即停止无证人员***

***的执业活动。

□3.停止开展妇科诊疗活动。□4.停止开展口腔科诊疗活动。

□5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6.停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上

条整改意见请立即落实。

被监督人

卫生监督协管员

年

月

日

年

月

日

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

被监督单位：

法定代表人/负责人

地

址

水源类型：□地表水

□地下水

联系电话

供水人口：

万人

巡查中发现如下问题

□

1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□

2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□

3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□

4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。□

5、没有配备水净化设施、设备。□

6、没有配备消毒设备、设施。

□

7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□

8、没有本年度水质检测报告书。

□

未发现以上问题。

被监督人

年

月

日

卫生监督协管员



年

月

日

生活饮用水卫生监督协管巡查意见书

被监督单位：

法定代表人/负责人

地

址

监督意见针对你单位存在的问题提出如下整改意见

□

1、建立生活饮用水卫生管理制度。

□

2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□