左云县医院自查自评结果

医院管理

一依法执业

（—）1依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期较验，医院改变法人、诊疗科目、床

位，能及时完成变更登记。

2医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符，3医院及科室命名规范，

诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处，接受社会与公众监督检查。无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。

（二）1根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

2开展的诊疗活动符合国家相关法律及规范要求。

3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

（三）1有法律法规培训计划。

2每年开展2次以上法律法规全员培训，

3新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方上岗。

（四）1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2各类卫生人员均取得执业资格，注册地点在本院，符合卫生行政部门相关规定，

3无卫生技术人员违规执业，超范围执业及非卫生技术人员从事治疗活动。

职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录，执业资格管理资料完善。

（五）1根据规定能按时进行医疗机构年度校验。

2发布的医疗信息真实可靠，有职能部门负责对发布的医疗信息医疗广告进行监管。

（六）1有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度，知晓率达90%以上。

2有完善的医院管理规章制度，岗位职责和诊疗规范，定期对职工进行培训与教育。3规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

二明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

（二）多渠道公开集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，职工知晓率达80%以上。

第二篇：医院等级评审自评结果汇报**医院等级评审自评结果汇报

医院对全院评审工作准备情况进行自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：

一、自评得分结果：

1、否决指标中两室达标供应室得分68.5分，手术室81分，供应室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：

1、手术室：

⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。⑵、手术部的建筑、布局不合理。⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。⑸、刷手池没有配备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品（手术防护眼镜等）配备不齐。⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供应室：

⑴、无下收下送制度；消毒供应质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。⑶、科室人员配备不足。

⑷、无带教组织、教学计划及落实记录。⑸、供应室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。⑼、检查包装区与去污间无传递窗。⑽、供应室建筑、布局不合理，无冷却区。⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。