构建医院三甲评审资料的思路

北京市的等级医院评审活动很快就要启动，为了把握这一机遇，院领导高瞻远瞩，于今年6月份开始部署我院创建“三甲”医院工作。“三甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的三甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了医院的管理水平的高低。为此，构建医院三甲评审材料在医院三甲创建中显得尤为重要。作为医院创建办公室成员之一，我通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，及这段时间的工作体会，把自己构建医院三甲评审资料的思路作一简单的汇报。构建医院三甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《医院管理评价指南（2011版）》，《北京医院管理评价实施细则（三级医院2011版）》。

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和创建办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各职能科室和临床医技科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、科室有关的护理和院内感染等，总之，科室目录要求尽量系统、完整。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准

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二、三类指标要求制定，一类指标目录按否定指标设立;二类指标目录按准入指标设立;三类指标目录则分解成行政组、临床组、医技组、综合组4大块，每组按评分指标设立。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。创建办对各科室上交的评审材料要求，内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用a4纸，不同规格纸张用a4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。其次对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整;再进行资料分类登记造册。最后将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准

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二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列，盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

为了更好落实，我们还应该加强以下的工作。

一、思想上要有足够重视，清楚认识现状

我院医院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别职能部门一些工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，需按《细则》要求补充或完善。有些部门每年的归档材料不及时、不完整，在医院管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，有的认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。另一种

人则认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。科室重视程度不一样，收集的材料质量也不一样，重点科室由于参加市或区里的评审建档，所以资料较为完善。