评审标准与医务科相关材料

3.2.1.1医嘱制度与规范；

模糊不清、有疑问的医嘱的执行流程；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

医嘱、处方检查情况合格率的结果；

3.2.2.1口头医嘱使用的相关制度与流程；

保障“口头医嘱使用的相关制度与流程”落实的规章制度和或程序；

科室的自我监管与评价记录；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.2.3.1危急值报告制度及流程；

危急值项目表；

危急值报告记录本；

危急值制度与流程培训及考核相关资料（科院两级）；

对危急值制度与流程执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、

反馈记录、改进措施）；

危急值在内网系统的应用；

危急值报告和接收处置规范；

3.3.1.1术前准备制度；

科室对本制度执行情况的自我监管与评价记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.3.2.1手术部位识别标示制度及流程；

对涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行情况检查的相关记录；

执行率的结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.3.3.1手术安全核查制度与流程；

手术风险评估制度与流程；

手术安全核查表；

“三步安全核查”的落实情况；

院感风险评估表；

针对手术室之外的内科和牙科等门诊操作制定的规章制度和工作步骤；

手术核查手术风险评估执行情况检查的相关记录；

执行率结果；

院级对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

评审标准与医务科相关材料（2）

3.5.1.1麻醉药品使用管理制度和程序；

精神药品使用管理制度和程序；

放射性药品使用管理制度和程序；

医疗用毒性药品使用管理制度和程序；

药品类易制毒化学品使用管理制度和程序；

规定特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易

制毒化学品）存放区域、识别标志和贮存方法的制度；

相关员工对管理要求知晓情况的考核资料；

职能部门对其执行情况检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进

措施）；

3.5.1.2规定特殊药品（高浓度电解质、化疗药物）存放区域、标志和贮存方法的规定；

相关员工知晓管理要求、具备识别技能考核情况；

职能部门对其检查的相关记录（检查记录单、总结记录、反馈记录、改进措施）；

3.6.1.1职能部门定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性的评估结果；

3.9.1.1医疗安全（不良）事件报告制度与流程；

不良事件报告制度的教育和培训、考核资料；

不良事件的相关防范措施；

医疗安全（不良）事件年报告例数统计表；

3.9.2.1主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制；

医疗安全（不良）事件呈报的非惩罚制度；

医疗质量安全事件报告暂行规定；

“医疗质量安全事件报告暂行规定”执行情况的相关资料；

医院内医疗安全（不良）事件直报系统的使用情况；

3.9.3.1医疗安全信息的定期分析记录；

对重大不安全事件进行根本原因分析的记录；

相关的改进措施，及改进措施执行情况的评估；

4.1.1.1组织：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能

部门、科室质量与安全管理小组；

组织结构图；

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案；

各科室/部门的质量与安全指标；

各职能部门的质量与安全管理目标与职责；

院领导分工负责各职能部门、医护技各科室“方案”目标与要求的实施；

4.1.1.2科室质量与安全管理小组：人员名单、工作计划、制度、工作记录；定期对科室质量与安全进行检查的相关资料；