射阳亮点材料申报：付费方式改革

近年来，我县严格按照人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发„2011‟63号）、《转发省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局的通知》（盐人社[2012]572号）文件要求，积极探索医疗付费方式改革模式，通过不断努力，基本构建了“源头控制、过程监督、指标控制”相结合的医疗保险结算管理体系，基本达到了保障基金科学使用，提升医疗管理质量的目标，全县医疗保险运行平稳。

一、源头控制，科学的实施总量预付结算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是医疗保险工作开展的基本准则，我县积极按照国家、省市相关精神，结合自身实际情况，从2012年开始每年均出台医保定点医院住院费用结算指导性文件，该文件中对总量包干医院的范围和总量制定、费用结算的均进行了明确，作为年终结算的依据。2012年我县对年住院在80万元以上的定点医院实行总量包干，2013年、2014年总量医院个数没有增加。每年的总量标准确定均通过对各医院近3年的费用发生情况进行统计分析，并结合新医改、基金收支等因素，科学的制定了总量包干医院的年度总量，同时我们还创新实行了月度统筹基金预付模式，进一步缓减了医疗机构的资金压力。2014年度我县总量包干医院住院费用实行“总量预付、单病种付费、绩效考核、结余留用”的结算模式，其他医院仍实行综合定额与单病种相结合结算模式。今年我们在2013年基础上增加了绩效考核和风险共担新的结算模式，绩效考核分为服务质量评定和诚信管理评定两方面，进一步细化了医疗管理工作，风险共担主要对定点医疗机构全年发生的实际医疗费用超出控制总额的部分如何结算进行了明确。

二、过程监督，全面监管定点单位服务行为。

通过过程监管，切实加强了事中监管，全方位对医保病人的费用发生情况和定点医院的诊疗过程进行跟踪检查，及时发现问题，杜绝1医院违规现象的发生。首先，我们组织专门稽查班子，制定了专门的稽查制度。2014年我县实施了“三位一体”医疗监管新模式，充分利用医保、农合、商保资源，将医院住院门诊、药店门诊、特殊人员门诊分片进行了包干监管，充分利用网络信息平台，定时对医院传输数据进行实时监控，发现有异常情况，立即组织人员实地调查，遏制了定点单位的违规行为。其次，加大了月度定额费用的审核力度。我们每个月对各定点单位申报的住院定额费用进行认真审核，严格按照药品目录、诊疗项目、医用材料的报销规定要求审核定额费用，并对发现的问题，形成月度通报制度，及时对医院存在的问题向医院领导反馈，并跟踪检查整改情况，同时对扣减费用情况一并在通报中进行反馈。三是建立定额费用结算会办制度。每月有医疗管理科人员负责当月的定额结算情况，并对结算中存在的问题进行通报，并进行讨论性会办处理决定，形成最终的结算意见，一方面规范了定额费用的结算，同时还增加了工作人员对定点医院费用发生和存在问题进行进一步了解，做到知己知彼，心中有数。

三、指标控制，建立风险共担机制。