病理质量管理与持续改进

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

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（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

8.病理质量管理与持续改进20

（1）能够满足临床工作需要6根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由正高级职称医师担任。

查阅病理科工作人员的相关证书，1项不符合要求，扣1分。

（2）建立并执行标本核对制度

4应建立标本签收、核对制度并严格执行。

无制度，扣3分，制度不落实，扣1分。

（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度6报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片40分钟内出报告）、规范，诊断准确，不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《临床技术操作规范（病理学分册）》要求；疑难病理有科内会诊审核制度。

抽查各类标本各3例，发现1例报告超时扣1分。抽查当年（或前1年）镜检标本20例、常规病理切片20例、细胞病理学阳性或可疑病例10-15例、冰冻切片10例的制片质量和诊断准确情况。诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分。报告单书写不符合要求，1份扣0.5分。无会诊审核制度扣1分，发现丙级片每例扣0.5分，丁级片每例扣1分。

（4）病理切片、蜡块保存符合规定

41.冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥95%；

2.检查相关标本保存制度；现场考核标本处理过程的规范程度。

1.抽查存档冰冻（或快速石蜡）切片10例（包括申请单、冰冻切片及常规石蜡切片资料）。冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率不达标，1例扣1分；

2.无相关标本保存制度，扣1分，标本资料归档不规范，扣0.5分。

第二篇：病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全管理与持续改进方案

检查标准1。病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2。建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。