2015.5.6采样机事故分析报告

致：大唐xxx电厂有限责任公司

2015年5月6日上午在进行#2汽车采样机小车安装事故分析报告如下：

一、事情简要经过

2015年5月6日上午在进行#2汽车采样机小车吊装时，#2汽车采样机现场施工方配备人员有：采样机改造项目项目负责人xx，吊装司机，吊车指挥人员，施工方安全员xx，工人xx、xx，以上的特种作业人员均持有相关作业证书，证书均在有效期内，吊车及绳索等器具均检验合格且在有效期内。

#2汽车采样机施工现场顶部有高压线，钢结构上部装有彩钢瓦，现场施工环境复杂，因此小车不能直接立着往上吊装，因为房顶距大车轨道的作业距离不够，因此采用25t吊车将小车横吊上去，再将大车推到小车下方，然后把小车往下慢放的方法进行吊装，此吊装方法是经过内部沟通讨论确认，而且也在其他工程上实施过。

在吊装小车时，采用4条钢丝绳捆绑，使用吊车大小2个挂钩吊挂，其中用3条钢丝绳捆绑小车，一个大钩进行起吊，待小车吊装的水平位置高过大车后，推动大车至合适位置，将小车的2个行走轮放到大车轨道上，用第4条钢丝绳捆绑在小车底部中心位置，同时将钢丝绳挂在小钩上，等小钩拉紧后，慢慢的往下放大钩，小钩配合往下放，用大小钩相互配合将小车缓慢放置于大车轨道上。

在吊装过程中，因为指挥吊车操作的是2个人，大车上一人，地面一人指挥，由于施工现场声音嘈杂，彩钢瓦遮挡视线，造成2人在配合指挥过程中，手势、言语等信息传递不畅，使得小钩在没有收紧的情况下，往下放大钩，当小车快到安装位置时，大钩钢丝绳滑动，致使小车落到大车轨道上，使采样机整体造成剧烈震动，没有引起人身事故和造成设备损坏，但是可能给设备后期运行造成未知的隐患。

事后经过对现场的检查和对吊装过程的分析，发现吊装过程中使用钢丝绳进行捆绑存在一定风险，应采用吊带进行捆绑吊装，减少滑落的风险，同时应使用2台吊车进行吊装，一台吊小车顶部，一台吊小车尾部，然后缓慢放入大车轨道上，待小车2个行走轮放入大车轨道时，应使用4个铁靴固定小车，使小车行走轮不能滑动，吊底部的吊车将小车大钩缓慢往下放，使另外2个行走轮放到大车

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轨道上，同时在吊装之前应该将大车顶上和正对吊车面的彩钢瓦全部拆除，给吊车司机良好的观察视线，方便随时观察吊装过程，防止意外发生。

二、事故原因分析

1、直接原因：

①现场环境复杂。主要是由于现场嘈杂；彩钢瓦遮挡视线；由于高压线的原因，使施工作业空间有局限性；

②沟通不畅，指挥不当。2个吊车指挥人员没有事先沟通，地面上的指挥人员对吊装方法没有充分理解，在吊装过程中没有很好配合上面的指挥人员，导致此事故发生。

③吊装过程中不应使用钢丝绳进行捆绑，应使用安全合格的吊带进行吊装，并将阻挡视线的彩钢瓦进行拆除。

④吊装方法存在漏洞，没有使用2台吊车同时起吊，一台吊车存在一定的安全隐患，对于小车的行走轮没有进行固定，致使小车滑动。

2、间接原因：

①现场施工人员安全意识不强，安全监管不到位。②对可能出现的吊装风险，预测不够。③吊装方法不够完善，存在安全隐患。

三、处理意见

1、按照电厂的规章制度进行停工整改，参加电厂组织的风险安全整顿会议，认真学习安全培训教育，分析施工过程中的问题，吸取经验教训，加强安全意识。

2、xx公司、xx公司、xx公司三方项目负责人，召开#2汽车采样机问题分析会议，讨论施工过程中存在的漏洞、隐患及可能造成的后果，针对存在的漏洞、隐患及可能造成的后果进行专项研究，制定相应的安全保证措施，杜绝此类事故的再次发生。